砂浆试块见证取样记录表
T04201 编号
工程名称 结构部位
"砂浆强度
等级" "稠度要求
(mm)" 搅拌方式
"水泥品种
及强度等级" 砂 掺合料
外加剂1 外加剂2
每m3各材料用量(Kg) 水泥 砂 掺合料 外加剂1 外加剂2
1 : : : : :
砂浆砌筑时间 年 月 日 时 分
砂浆取样时间 年 月 日 时 分
试件制作完成时间 年 月 日 时 分
试件组号 取样地点 "实测稠度
(mm)" 制作人 见证人 见证人执业证号 备注
施工单位 监理单位
技术负责人 技术负责人
日 期 日 期
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